为全面贯彻落实党的二十大和二十届二中、三中全会精神，进一步规范医疗保障行政执法行为，促进严格规范公正文明执法，确保医保基金安全高效运行，切实维护参保群众合法权益，特制定伊金霍洛旗医疗保障局2025年行政执法工作计划。

　　一、总体目标

　　以人民为中心，坚持依法行政、严格执法，通过强化行政执法监督，优化执法流程，提升执法效能，构建更加公平、公正、高效的医保行政执法体系，为全旗医疗保障事业高质量发展提供坚实法治保障。

　　二、主要任务

　　（一）落实执法制度。全面落实行政执法公示制度、执法全过程记录制度、重大执法决定法制审核制度，确保执法行为公开透明、可追溯、可监督。

　　（二）执行裁量基准。严格执行《规范内蒙古自治区医疗保障基金监督管理领域行政处罚裁量权实施办法（暂行）》，落实执法统一标准，规范医保行政处罚自由裁量行为，严格、规范、公正、文明执法。

　　（三）加强执法队伍建设。组织开展行政执法人员资格培训和继续教育工作，提升执法人员的法律素养和业务能力。加强执法队伍作风建设，强化纪律约束，树立良好执法形象。

　　（四）强化基金监管执法。加大对欺诈骗保行为的打击力度，利用大数据分析、智能监控等手段，提高监管效率和精准度。开展医保基金使用专项整治行动，重点查处定点医药机构违规收费、串换药品耗材、过度诊疗等行为。加强与公安、卫健、财政等部门的协调联动，形成合力，共同维护医保基金安全。

　　（五）优化执法服务。综合运用“文明执法、服务型执法、说理性执法、柔性执法”的“四维执法”举措保障医保基金安全，进一步提升医保基金执法监管效能，优化营商环境，促进医疗保障事业健康可持续发展，引导定点医药机构自我纠正、合规经营。加强医保政策宣传和培训，提升定点医药机构和参保群众的法治意识和政策理解水平。畅通投诉举报渠道，及时受理和处理群众反映的医保问题，维护群众合法权益。

　　三、行政检查计划

　　（一）实施主体：伊金霍洛旗医疗保障局

　　（二）检查事项：检查辖区内定点医疗机构和定点零售药店是否存在违规使用医保基金及骗取医保基金的行为

　　（三）检查依据：《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》

　　（四）检查对象及范围：辖区内定点医疗机构和定点零售药店

　　（五）检查比例：辖区内所有定点医疗机构和定点零售药店

　　（六）检查频次：全年不少于1次

　　（七）检查方式：现场检查、网络监测等方式

　　四、保障措施特此通告。 

　　（一）加强组织领导。成立由局主要领导任组长的行政执法工作领导小组，统筹协调行政执法工作。定期召开行政执法工作会议，研究解决执法工作中的重大问题。

　　（二）强化监督考核。建立健全行政执法工作监督机制，加强对执法行为的日常监督和专项检查。严格实行执法人员资格管理制度,规范执法水平。认真做好新增执法人员资格认证及执法证申领换证、注销及执法人员培训工作,规范行政执法行为。

　　（三）加强宣传引导。通过多种渠道和形式，加强对医疗保障行政执法工作的宣传报道，提高社会认知度和支持度。积极回应社会关切，及时澄清误解和谣言，营造良好的执法环境。