2023年10月15日12时25分，伊金霍洛旗鑫顺达运输有限责任公司在国能神东煤炭集团有限责任公司设备维修中心维修二厂二期货场内作业时发生一起物体打击事故，造成1人死亡，直接经济损失231.8万元。 

　　2023年10月16日，伊金霍洛旗人民政府组织伊金霍洛旗应急管理局、公安局、蒙苏经济开发区、交通局、总工会等相关部门成立事故调查组（伊政发【2023】87号），开展事故调查工作，邀请伊金霍洛旗纪委监委介入调查。 

　　事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、查阅资料、分析论证，查明了事故发生经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质、类别，对事故原因、责任进行了分析，提出了对责任单位、责任人员的处理意见，并针对事故原因提出了防范措施和整改建议。现将调查结果报告如下： 

　　一、事故单位基本情况 

　　（一）伊金霍洛旗鑫顺达运输有限责任公司概况 

　　伊金霍洛旗鑫顺达运输有限责任公司（下称鑫顺达公司）位于鄂尔多斯市伊金霍洛旗，成立于2009年、注册资本壹仟零壹拾万元，是一家集普通货物运输、道路大型货物运输(非危险品)、货物吊装、汽车及工程机械租赁为一体的正规民营企业，统一社会信用代码：9115062769289636P。道路运输经营许可证号：（内交运许可鄂字150627015837号），有效期2022年9月14日至2026年9月14日，经营范围：道路普通货物运输，大型物件运输（二类）。总资产规模达到2000万元，占地6700平方米，员工70余人。现有25吨、50吨、80吨、90吨、130吨、150吨等不同吨位的汽车起重机、履带起重机，起重总吨位575吨。各种运输车，超低平板、高低高平板设备，承运总吨位达1200吨。公司现有起重运输行业专业工程技术人员10人，专业操作人员67人。为国家能源集团神东公司起重和大件运输委托单位之一。擅长对超高、超长、超宽的特种大型设备的吊装和运输业务。 

　　（二）国能神东煤炭集团有限责任公司概况 

　　国能神东煤炭集团有限责任公司（下称神东煤炭公司）是国家能源集团的骨干煤炭生产企业，于1984年开发建设，地处蒙、陕、晋三省区能源富集区，主要负责国家能源集团在神府东胜煤田骨干矿井和山西保德煤矿，以及配套项目的生产运营。同时，受集团委托，代管杭锦能源公司。经营范围：煤炭开采、洗选及其加工；煤炭运输、销售；开展煤炭经营的配套服务；矿用机械设备的研制、生产、销售、维修；煤炭综合利用等，统一社会信用代码：91610821770043971N。 

　　公司共有16个部门，62个二级单位，其中生产单位14个、专业化服务单位14个、综合后勤单位21个、全资公司5个、控股公司4个、参股公司3个、代管单位1个。13个矿井核定产能1.74亿吨，其中内蒙古境内7个，核定产能7900万吨；陕西境内5个，核定产能8700万吨；山西境内1个，核定产能800万吨。3000万吨以上1个，2000-3000万吨2个，1000-2000万吨4个，1000万吨以下6个。 

　　神东设备维修中心二厂厂区内共有神东车辆管理中心、神东矿业服务公司伊旗服务部、神东皮带机公司、神华保税库、神东物资供应站等7家服务矿区单位，均为神东煤炭公司二级单位及服务部（站），没有独立工商营业执照及独立法人资格。维修中心二厂和所有单位都签订了《安全管理协议》，明确了各自安全责任。 

　　（三）事故地点情况 

　　事故发生在神东煤炭公司设备维修中心维修二厂二期货场内。 

　　（四）事故地点设备情况 

　　事故地点堆放设备构件、汽车起重机械1台（型号为ZJ5322JQZ25K，外廓尺寸（长×宽×高）12780毫米×2500毫米×3400毫米）。 

　　二、政府部门监管情况 

　　鑫顺达公司日常安全监管工作由伊金霍洛旗交通运输局负责，事故前未对该公司进行排查、检查。 

　　蒙苏经济开发区应急办未对辖区内企业的安全监管做到全覆盖，鑫顺达公司在蒙苏经济开发区内从事危险性经营活动，蒙苏经济开发区应急办未对其进行监督检查。 

　　三、事故发生经过 

　　　　2023年10月15日12时许，张*发开着吊车，梁*虎开着板车一起去了二厂二期货场放结构件的地方，梁*虎在第三层堆垛结构件上先将吊链摆顺，他一只手拿着一个吊钩向第四层寻找能用的构件，他踩在结构件堆垛的第三层拐角，用另一只手攀拉第四层构件，突然第四层结构件滑落，将梁*虎挤压在结构件底。当时，吊链正在晃动，张*发等待了几秒钟，将吊钩挂在了第四层滑落下 压在梁*虎身体上的结构件吊起，从梁*虎身上移开，这时，梁*虎从缝隙掉了进去。随后张*发立即跑到事故地点，发现梁*虎当时 眼睛睁着，手可以动，不会说话，发出“啊、啊”的声音。 

　　四、事故救援、应急处置及评估情况 

　　（一）事故救援经过 

　　张*发跑下吊车，赶快呼救，把堆场附近100米处的人员喊了过来，12时26分张*发拨打了120急救电话，12时40分许，120急救车到达神东维修二厂门口，司索工王*到大门口引导急救车到达事故现场，急救人员到达现场后发现缝隙太窄，人员进不去，无法施救，张*发利用吊车，将两块结构件移开，然后与其他人员一起将梁*虎抬到急救车辆上，伤者被送往市中心医院康巴什部进行抢救。19时10分，伤者经抢救无效死亡。 

　　（二）事故报告过程 

　　10月15日12时27分，鑫顺达公司司机张*发向鑫顺达公司车队长袁*忠进行报告。 

　　12时34分，袁*忠向鑫顺达公司总经理张*龙进行报告。 

　　12时38分，张*龙向鑫顺达公司董事长张*进行报告。 

　　15时53分许，张*龙与伤者家属报110。 

　　15时58分，张*龙向二厂安监科主任白*进行报告。 

　　16时03分，张*龙向神东公司车辆管理中心副主任韩*斌进行报告。 

　　22时06分，旗应急管理局接到旗人民政府转接旗公安局报告。 

　　22时15分旗应急管理局向旗委、政府、市应急管理局进行报告。 

　　（三）鑫顺达公司应急处置责任落实情况 

　　事故发生后，鑫顺达公司事故现场人员及时拨打120，120急救车到达事故现场后，事故现场人员与救护人员一起将伤者救出，伤者被送往市中心医院康巴什部进行抢救。19时10分，伤者经抢救无效死亡。 

　　（四）评估结论 

　　从事故应急处置情况看，这起事故现场人员先期处置及时，应急救援工作得当。 

　　五、事故原因及性质 

　　（一）直接原因 

　　死者梁*虎违反安全作业操作规程，在挑选转运结构件的过程中，冒险站在第三层堆垛结构件上向上攀爬作业，被上层堆垛的结构件滑落砸中，导致事故发生。 

　　（二）间接原因 

　　1、鑫顺达公司安全管理混乱。未建立安全管理制度和相应的作业规程，未制定生产安全事故应急救援预案，未进行应急救援预案备案，未配备应急器材和相应的劳动防护用品，应急知识不足，应急能力低下，未组织应急救援演练，不具备相应的应急救援能力。主要负责人、法人张*、总经理张*龙未经安全培训机构培训，未取得主要负责人安全考试合格证，不具备相应的安全生产知识。对公司的生产、安全状况掌握不明，底数不清，过程控制不严，责任不落实，对“三违”现象检查、整改不力。现场安全作业管理缺失，作业人员在进行危险性较大作业前，未进行危险有害因素辨识，未按照作业规程进行操作。 

　　2、神东煤炭公司对货物堆场监管职责不清，未明确车辆管理中心、设备管理中心及设备维修中心各自的管理职责与安全监管职责，存在监管漏洞。维修二厂二期场地内设备摆放规划不合理，车辆管理中心未有效对鑫顺达车队施工人员进行现场监管，安全检查不到位。 

　　（三）事故类型、等级、性质 

　　经调查认定，该起事故属于物体打击事故，是一起因违章作业造成的一般生产安全责任事故，事故发生后事故发生单位未及时上报事故信息。 

　　六、责任划分和处理建议 

　　（一）对事故有关责任人的责任认定及处理建议 

　　1、梁*虎，群众，鑫顺达公司在神东公司维修二厂二期货场作业的现场管理人员，违反安全作业操作规程，冒险在堆垛不稳的结构件上进行攀爬作业，对事故发生负有直接责任。因在事故中死亡，不予追究责任。 

　　2、张*，群众，鑫顺达公司法人，公司安全管理小组组长，安全意识淡漠，未认真履行安全生产管理职责，未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设。未组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款、第二款的规定，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第一款、《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款的规定，建议处上一年年收入40%的罚款。 

　　3、张*龙，群众，鑫顺达公司总经理，全面负责公司运营工作，安全意识淡漠，未认真履行安全生产管理职责，未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设。未组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程。事故发生后未按规定及时上报生产安全事故。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款、第二款的规定，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第一款、《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款的规定，建议处上一年年收入40%的罚款；事故发生后未按规定及时上报生产安全事故，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第七款、《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条第一款的规定，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十五条第二款的规定，建议处上一年年收入40%的罚款，建议合并处上一年年收入80%的罚款。 

　　4、韩*斌，中共党员，神东煤炭公司车辆管理中心副主任，分管外委施工队，安全生产“三管三必须”执行不到位，对分管外委施工单位监督检查不到位，对事故负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五款、第六款的规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议处上一年年收入30%的罚款。依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第十一条第二项、第十二条第一款的规定，建议神东煤炭集团党委给予谈话提醒。                                              

　　5、郭*生，中共党员，伊金霍洛旗交通局综合行政执法大队副大队长，未及时排查、检查到鑫顺达公司，对事故负有监管责任，依据第十一条第二项、第十二条第一款的规定，建议向伊旗交通局党组做书面检查。 

　　（二）对事故责任单位处理建议 

　　1、鑫顺达公司，现场安全作业管理缺失，作业人员在未接到神东车辆管理中心派车单进行危险性较大作业，作业前未进行危险有害因素辨识，未按照作业规程进行操作，对事故发生负有直接责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款的规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，建议处罚款人民币陆拾万元整（¥600000.00）。  

　　2、神东煤炭公司，对货物堆场监管职责不清，未明确设备管理中心、车辆管理中心及设备维修中心各自的管理职责与安全监管职责，维修二厂二期场地内设备摆放规划不合理，车辆管理中心未有效对鑫顺达车队施工人员进行现场监管，安全检查不到位，对事故发生负有监管责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款的规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，建议处罚款人民币伍拾万元整（¥500000.00）。 

　　3、伊旗交通运输局，未对鑫顺达公司开展安全督查检查，建议旗安委办给予全旗通报批评。 

　　4、蒙苏经济开发区应急管理办公室，对鑫顺达公司在维修中心二厂二期货场内作业监管不到位，没有做到对辖区内从事危险作业企业形成有效的监管全覆盖，建议旗安委办给予全旗通报批评。 

　　七、事故主要教训 

　　1、鑫顺达公司日常安全监督管理不到位，吊装转运作业现场日常安全管理松散，作业人员对习惯性违章行为视若罔闻，要加强吊装转运作业现场安全管理，严禁违章指挥、违章作业。 

　　2、鑫顺达公司从业人员法治、安全意识淡薄，权利与义务界限不清，盲从、盲干行为严重。 

　　3、神东煤炭公司货物堆场监管职责不清，未明确车辆管理中心、设备管理中心及设备维修中心各自的管理职责与安全监管职责，存在监管漏洞。维修二厂二期场地内设备摆放规划不合理，车辆管理中心未有效对鑫顺达车队施工人员进行现场监管，安全检查不到位。 

　　4、伊金霍洛旗交通局交通运输综合行政执法大队对辖区内的运输企业存在底数不清，情况不明的现象，未及时组织对鑫顺达公司开展安全监督检查。   

　　八、防范和整改措施 

　　1、鑫顺达公司要认真吸取事故教训，全面完善各项安全生产规章制度和操作规程，明确每个岗位和每名人员的安全生产职责，并严格落实，特别是进行非常规危险作业时，杜绝因规章制度和操作规程不完善、不落实而引发事故。 

　　2、鑫顺达公司要严格落实企业安全生产主体责任，特别是实际控制人、法人、主要负责人的安全生产主体责任。严格落实 “管生产必须管安全、管经营必须管安全”的规定，建立和形成安全生产工作齐抓共管的责任体系和良好氛围。 

　　3、鑫顺达公司要加强员工的安全生产培训教育，特别是员工的岗位职责、安全规定、设备性能、操作规程、应急处置等知识的培训，全面提升员工的岗位技能和应急处置能力。 

　　4、鑫顺达公司要严格落实安全生产规章制度和操作规程，深入开展反“三违”活动，建立和完善反“三违”的规章制度和责任体系。 

　　5、神东煤炭公司要立即规范公司制度、安全操作规程、安全生产责任制；明确设备管理中心、车辆运输中心及神东维修二厂的相关职责；强化设备转运作业现场管理，树立安全警示标识，严禁失管失控；加强对外委公司劳务人员的培训及监管，提升外委单位员工安全意识知识技能。 

　　6、伊金霍洛旗交通运输管理局要对本部门监管范围内的安全生产工作进行深入调查和研究，摸清底数、理清脉络，找准病根，对症下药，制定切合本部门实际的安全生产管理措施。 

　　7、蒙苏经济开发区应严格落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的安全生产责任体系，坚持“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的原则。进一步明确安全生产职责，严格落实安全生产责任制，明确各部门的安全生产监管职责，把安全责任落实到每一个单位、每一个部门、每一个岗位。同时要注重抓工作实效，杜绝走过场，搞形式。要对辖区内企业的安全监管做到全覆盖。 

　　8、安委会成员单位应加强对企业临时作业的监管，及时排除事故隐患，全面深入开展安全生产大检查，进一步加强安全生产工作的组织领导；深刻汲取本次事故教训，把安全生产主体责任落到实处。 

　　                                                                                      伊金霍洛旗鑫顺达运输有限责任公司 

　　                                                                                       “10.15”物体打击事故调查组 

                                                                                               2024年2月8日