2022年11月14日8时许，伊金霍洛旗鑫海洗煤厂煤棚施工场地发生一起装载车碰撞事故，致1人死亡。直接经济损失300万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等国家有关法律法规，伊金霍洛旗人民政府于11月16日成立了由旗应急管理局局长任组长，旗应急管理局、公安局、能源局、总工会、札萨克镇有关负责同志参加的伊金霍洛旗鑫海洗煤厂“11.14”车辆伤害一般生产安全事故调查组（以下简称“事故调查组”），开展事故调查工作。事故调查组聘请2名安全生产专家参与事故调查工作。

调查组按照“四不放过”和科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，认真开展了事故调查工作。通过现场勘查、查阅资料、调查询问等方式，查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故单位基本情况

伊金霍洛旗鑫海洗煤厂（普通合伙），统一社会信用代码9115062768001363X3（以下简称“鑫海洗煤厂”），经营范围：洗煤、选煤、焦粉加工销售。执行事务合伙人郝晓强，其他合伙人赵旭光，均未取得主要负责人安全生产知识和管理能力考核合格证，未配备专职或者兼职的安全生产管理人员。

李飞平，个人，组织社会临工从事煤棚钢结构施工工程承揽活动，未取得营业执照，未取得建筑业企业资质证书。

（二）合同及安全生产管理协议签订情况

鑫海洗煤厂与李飞平（个人）签订了“钢架结构储煤棚建设承包合同”，合同签订时间为：2022年7月28日，未明确双方的安全生产管理的职责。

（三）事故现场情况

事故地点位于鑫海洗煤厂煤棚施工场地。该煤棚檐口高11.4米、最高点24米，水泥挡墙高2.4米、长600米、宽0.3米，煤棚占地面积约27000平米。事发时，李飞平雇佣的临时工人乔利峰驾驶装载车从煤棚的西面往东面运输钢材料，死者高爱平使用手推车进行材料整理作业。二人相互未注意到彼此的情况下，乔利峰将高爱平撞倒，死者高爱平位于装载车后轮旁边。

（四）有关人员情况

高爱平（死者），男，57岁，汉族，系李飞平雇佣的临时工人，从事煤棚钢结构施工过程的木工作业。

乔利峰，男，44岁，汉族，肇事装载车司机，系李飞平雇佣的临时工人，从事煤棚钢结构施工过程的装载车驾驶作业。

二、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生经过

2022年11月14日8时许，乔利峰在鑫海洗煤厂煤棚施工场地驾驶装载车进行钢材倒料作业，过程中未发现后方有人穿越，高爱平避让不及，被乔利峰驾驶的装载车撞倒。

（二）救援处置情况

事故发生后，王仁旺（木工代班）立即拨打了120急救电话，约8:40许，120急救车到达现场，经抢救无效，高爱平死亡。

（三）善后处理情况

事故发生后，伊金霍洛旗人民政府立即组织相关单位成立事故善后处置组，督促事故企业及时与死者家属对接，安抚家属情绪，协商赔偿事宜，并按照国家政策，妥善处理死者善后和赔偿事宜。

三、事故伤亡情况及经济损失

事故造成1人死亡，直接经济损失300万元。

伤亡人员情况：

四、事故原因分析和性质

（一）直接原因

对现场人员讯问笔录进行分析，高爱平操作手推车步行穿越乔利峰装载车行车路线，进入乔利峰视觉盲区，对装载车避让不及，导致其被撞倒，是本次事故的直接原因。

（二）间接原因

1.企业方面

（1）鑫海洗煤厂合伙人未组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。

（2）鑫海洗煤厂未配备专职或者兼职的安全生产管理人员对场地进行安全检查和管理，致使高爱平和乔利峰交叉作业无人管理。

（3）鑫海洗煤厂未建立安全生产责任制，未明确各岗位的责任人员、责任范围等内容。

（4）鑫海洗煤厂将煤棚施工工程承包给不具备施工资质的个人。在日常管理中，未将承包单位的安全生产工作统一协调、管理。

（5）鑫海洗煤厂未对外来人员进行必要的安全生产教育或安全告知，未能保证施工作业人员掌握必要的安全生产知识。

（6）李飞平在无营业执照和施工资质的情况下，承包该煤棚施工工程，对现场施工作业的安全管理缺失。

2.政府及监管部门方面

（1）根据《伊金霍洛旗人民政府关于印发有关部门和单位安全生产工作职责分工的通知》（伊政发〔2022〕62号）伊金霍洛旗住房和城乡建设局负责工矿商贸企业建设工程安全生产监督管理工作，伊金霍洛旗住建局不清楚该煤棚施工情况，未能有效发挥行业安全监管职能。

（2）根据《伊金霍洛旗人民政府关于印发有关部门和单位安全生产工作职责分工的通知》（伊政发〔2022〕62号）伊金霍洛旗能源局负责辖区煤炭集装站、洗选煤场、储煤仓罐的建设、运营、装卸等安全生产监督管理。

伊金霍洛旗能源局未能有效发挥行业安全监管职能，未及时发现鑫海洗煤厂煤棚施工各相关方安全管理混乱的现状。

（三）事故性质认定

经调查认定，本起事故是一起车辆伤害一般生产安全责任事故。

五、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）责任划分及相关责任人员处理建议

1.建议免于追究责任的人员（1人）

高爱平，李飞平雇佣的现场工作人员，安全意识淡漠，擅自进入装载机作业现场，被正在作业的装载车碰撞致死。鉴于其在事故中已死亡，建议免于追究责任。

2.建议给予行政处罚的人员（2人）

（1）鑫海洗煤厂执行事务合伙人郝晓强，未严格履行安全生产管理职责，未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，未组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对外委承包商的资质未进行审查，将工程发包给不具备资质的个人，对本起事故负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第95条之规定，建议处上一年年收入百分之四十，共计人民币23310.4元的罚款。

（2）李飞平，未严格履行安全生产管理职责，对承包工程的安全管理缺失，未取得营业执照和施工资质的情况下承包该工程。对本起事故负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第95条之规定，建议处上一年年收入百分之四十，共计人民币23310.4元的罚款。同时，针对其未取得营业执照和施工资质的情况下承包该工程，并造成1人死亡的后果，建议移送司法机关处理。

3.对有关公职人员，建议由纪检监察机关调查处理。

（二）对责任单位处理建议

1.有关企业的处理建议

伊金霍洛旗鑫海洗煤厂，将煤棚施工工程承包给不具备资质的个人；在日常管理中，未达到对承包单位的安全生产工作统一协调、管理的要求；未配备专职或者兼职的安全生产管理人员，未对作业场地进行安全检查和管理；未对本公司员工进行必要的安全生产教育，未能保证从业人员掌握必要的安全生产知识；未对进入作业场地的人员进行入厂安全教育或安全风险告知；未建立安全生产责任制，未明确各岗位的责任人员、责任范围等内容。依据《中华人民共和国安全生产法》第114条规定，建议对鑫海洗煤厂行政罚款70万元。

2.相关部门的处理建议

（1）伊金霍洛旗住房和城乡建设局，负责工矿商贸企业建设工程的安全生产监督管理工作，不清楚、不知道该建设工程施工行为，安全生产监督管理履职不到位，建议由旗人民政府通报批评。

（2）伊金霍洛旗能源局，未能有效发挥煤炭行业安全检查职能，未及时将鑫海煤场钢架结构储煤棚建设情况移送负有安全监管职能的其他有关部门，未有效倒逼企业落实安全生产主体责任，对事故发生负有监管责任，建议由旗人民政府通报批评。

六、防范措施及建议

（一）筑牢安全生产红线意识，进一步加强安全生产工作的组织领导。伊金霍洛旗住房和城乡建设局和伊金霍洛旗能源局要深刻领会、贯彻落实上级党委政府关于安全生产工作的重要批示和指示精神，坚守“发展决不能以牺牲安全为代价”的红线和底线，牢固树立抓经济发展是政绩、抓安全生产也是政绩的政绩观，将安全生产作为经济发展的前提和基础，与经济发展的各项工作同步规划、同步部署、同步推进。各有关部门要按照“安全生产三管三必须”的要求，各负其责，把安全生产作为行业领域管理的重要内容，依法依规实施监督管理，切实承担起行业管理责任。

　　（二）全面深入开展安全生产大检查。一是行业主管部门要深刻吸取事故教训，结合国务院安委会“十五条硬措施”，紧盯煤矿、建筑施工、工贸、危化品、道路交通、消防等事故易发多发的重点行业领域，全面深入全面开展安全生产大检查，坚持以点带面，强化系统思维，加大政府部门督导力度，发挥专业力量服务作用，严格事故隐患风险分析、整改治理和效果评价，确保大检查取得实效。二是要以事故为鉴，重点对企业外委单位的施工资质、安全管理情况进行检查，摸清辖区内外委施工单位基本情况，建立台账，加强监管。三是对发现的安全风险问题隐患实行闭环管理，不具备安全生产条件的，坚决予以停产停业整顿，需要行政处罚的，坚决予以按照上限进行处罚。

（三）落实企业安全生产主体责任，全面筑牢安全生产工作基础。一是伊金霍洛旗鑫海洗煤厂要深刻吸取事故教训，举一反三，针对事故暴露出的问题，开展全员警示教育培训，认真总结反思安全生产工作中存在的漏洞与不足，严格落实安全生产主体责任，建立安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程并不断健全完善。二是要加强对作业现场的安全管控，安全管理人员及监护人要认真履职，严格督促从业人员执行公司安全生产规章制度和操作规程，严厉查处工人违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程等行为。三是要按照《中华人民共和国安全生产法》第四十九条规定，加强对承包、承租单位安全生产工作的统一协调、管理，签订安全管理协议，严格履行协议中约定的各方安全生产职责，严防安全管理边界出现“真空地带”，严禁以信任代替安全监督、以既往业绩代替安全管理，对发现的突出问题，特别是对高风险作业交叉作业的现场安全管理不到位、作业审批制度不落实，作业现场监护流于形式等，要坚决予以清退出场。四是要加强对全员安全生产培训教育，保证从业人员具备必要的安全生产知识，掌握本岗位的安全操作技能，了解作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施及事故应急措施。

 

                                             伊金霍洛旗鑫海洗煤厂“11.14”车辆伤害

                                            一般生产安全事故调查组

                                           2023年5月12日