2022年9月2日10时许，内蒙古鄂尔多斯市伊金霍洛旗乌兰木伦镇明安木独村内蒙古丹蒙得煤业有限责任公司鑫臻煤矿发生一起坍塌事故，事故造成1人死亡，直接经济损失240万元。

　　依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等国家有关法律法规，伊金霍洛旗人民政府于9月5日成立了由旗应急管理局局长任组长，旗应急管理局、能源局、公安局、总工会、住建局、乌兰木伦镇人民政府有关负责同志参加的内蒙古丹蒙得煤业有限责任公司鑫臻煤矿“9.2”生产安全事故调查组（以下简称“事故调查组”），开展事故调查工作。事故调查组聘请2名安全生产专家参与事故调查工作。

　　事故调查组按照“四不放过”、“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“三管三必须”的原则，经过周密细致的现场勘查，询问当事人和技术分析，依法查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人员的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）项目概况

内蒙古丹蒙得煤业有限责任公司新建煤棚及附属设施项目位于伊金霍洛旗乌兰木伦镇明安木独村，项目总建设面积9000平米，投资8400万。2021年11月18日，在伊金霍洛旗发展和改革委员会进行了项目备案。该项目于2022年4月初进行了场平并开始施工，未取得建设工程施工许可证。

事故发生地点位于厂区东南侧皮带栈桥施工现场，事发时该项目工程基础、牛腿等土建施工已经完成，正处于皮带栈桥钢结构吊装安装施工阶段。

（二）事故单位基本情况

1.内蒙古丹蒙得煤业有限责任公司鑫臻煤矿（以下简称“鑫臻煤矿”），为该项目建设方，具备法人资格，统一社会信用代码为：911506007678951297，经营范围为煤炭开采，煤炭洗选，煤炭及制品销售，化工产品销售（不含许可类化工产品），矿山机械销售，机械设备销售。法定代表人为卢享通，该公司共有员工为912人。公司任命的主要负责人为王新春（取得煤矿企业主要负责人安全生产知识和管理能力考核合格证），分管安全矿长王雄（取得煤矿企业安全生产管理人员安全生产知识和管理能力考核合格证），安监部长张宇（取得煤矿企业安全生产管理人员安全生产知识和管理能力考核合格证），现场管理人员为技术部副部长高永峰。

2.陕西广杨建设工程有限公司（以下简称“广杨公司”），为该项目施工总承包单位，具备法人资格，统一社会信用代码为：911311020604502226，营业范围为：房屋建筑施工、土石方工程、钢结构工程、建筑装饰装修工程等，法定代表人为刘立平。该公司取得建筑业企业资质证书，资质类别及等级为钢结构工程专业承包贰级，有效期至2022年12月31日，项目经理为刘立平，项目部兼职安全员为杨碧书。

3.山东军辉建设集团有限公司（以下简称“军辉公司”），为该项目钢结构工程分包单位，具备法人资格，统一社会信用代码为：91370983766663684M，经营范围为：压力容器设计、制造、安装、销售，压力管道安装，锅炉安装、改造、维修，化工石油工程，机电安装工程，防腐保温工程，房屋建筑工程，市政公用工程，园林绿化工程，钢结构安装，消防设施工程，电力工程，公路工程，铁路工程，建筑装修装饰工程，模板脚手架工程，土石方工程，建筑安装劳务分包，工业专业设备、建材专业设备安装及其设备的内衬外防及维修，炉窑砌筑，金属渗镀，设备堵漏，带压封堵,非标准件制作、安装，不锈钢制品加工、销售，建材、钢材、五金、交电、电线电缆销售等，法定代表人为李军英。该公司取得建筑业企业资质证书，资质类别及等级为钢结构工程专业承包贰级，有效期至2022年12月31日，项目经理为周来宝，项目部兼职安全员为杜日勇。

4.内蒙古金长城工程项目管理有限公司（以下简称“内蒙古金长城公司”），为该项目监理方，具备法人资格，统一社会信用代码为：91150102720120238X，经营范围：房屋建筑工程建设监理甲级,市政公用工程监理甲级,机电安装工程监理乙级，通信工程监理乙级，化工石油工程监理乙级，水利水电工程监理乙级，电力工程监理乙级，工程造价咨询乙级，建设工程项目管理，技术咨询、服务、招标代理，工程咨询服务，法定代表人为王丽梅，主要负责人兼分管安全总经理为闫亮，该项目现场监理为鲁新钢（取得注册监理工程师），专业监理工程师刘杰。该公司取得房屋建筑工程建设监理甲级,市政公用工程监理甲级资质。

（三）施工合同及安全生产管理协议签订情况

鑫臻煤矿与陕西广杨公司签订了“内蒙古丹蒙得煤业有限责任公司鑫臻煤矿地面生产系统建筑安装工程施工合同”，合同内容为产品仓、原煤仓、锅炉煤仓、筛分车间、栈桥工程施工图纸全部工程内容，工期为：2022年11月30日前调试完毕。双方另外签订安全管理协议，明确了双方的安全生产管理职责。

鑫臻煤矿与内蒙古金长城公司签订了“内蒙古丹蒙得煤业有限责任公司新建煤棚及附属设施项目施工监理合同”，监理期限为：2022年3月15日至2022年12月30日。

陕西广杨公司与军辉公司签订了“内蒙古丹蒙得煤业有限责任公司鑫臻煤矿地面生产系统钢结构施工专业分包合同”，合同签订时间：2022年5月10日，双方另外签订安全管理协议，明确了双方的安全生产管理职责。

（四）事故现场勘验情况

内蒙古丹蒙得煤业有限责任公司鑫臻煤矿锅炉房上煤栈桥钢结构建设项目主体结构为钢桁架结构，跨度 73.65米，吊装构件距地面约18米。2022年8月15日开始地面分两片桁架拼装，2022年9月1日吊装第一片桁架，2022年9月2日吊装第二片桁架。两片桁架就位后，在上弦位置安装了垂直于桁架的水平杆件，斜杆没有安装，两片桁架之间的其他杆件没有安装。在这种状态下，吊车开始卸载，于是发生垮塌事故。杜日勇当时正在钢结构架南侧顶部施工，在钢结构桁架坍塌过程中，掉落至地面死亡。

（五）负有安全监管职责的部门

1.伊金霍洛旗住房和城乡建设局，负责住房和城乡工矿商贸业建设工程安全生产监督管理工作。

2.伊金霍洛旗能源局，负责辖区内煤矿的安全生产监督管理工作。

二、事故发生经过、事故报告、应急救援及善后处理情况

（一）事故发生经过

2022年9月1日，输煤栈桥钢结构第一片9月1日4点50分吊装就位，吊护一晚，第二片9月2号11点20分进行吊装。之后，两片桁架在牛腿上就位，就位后进行微调，军辉公司的周宝来进行指挥微调。各吊车相互配合以两片钢结构中间的水平构件作为吊装固定点，固定两片钢结构桁架的相对位置，由焊工进行焊接加固。加固作业持续到下午下班。约18点30分左右，在吊车卸载过程中钢结构桁架发生垮塌，致当时正在钢结构桁架南侧顶部施工的杜日勇掉落至地面死亡。

（二）事故报告及应急救援情况

事发当日约18点30分，鑫臻煤矿总经理王新春正在施工现场巡查，目睹了钢结构桁架垮塌过程。事故发生后，王新春立即对事故现场进行了察看，发现杜日勇坠地。随后，军辉公司的周来宝也到达了现场。工作人员拨打了120，约19时，120救护车到达了现场，杜日勇经抢救无效死亡。现场人员反应迅速、响应及时、应急处置措施得当，未发生次生事件。

（三）善后处理情况

事故发生后，伊金霍洛旗人民政府立即组织相关单位成立事故善后处置组，督促事故企业及时与死者家属对接，安抚家属情绪，协商赔偿事宜，并按照国家政策，妥善处理死者善后和赔偿事宜。

　　三、事故造成人员伤亡和直接经济损失

事故造成1人死亡，直接经济损失240万元人民币。

姓名	性别	年龄	伤害程度	住址	身份证号	培训情况
杜*勇	男	30	死亡	河南省林州市临淇镇	41052119********55	未培训

四、事故原因分析和性质

　　（一）直接原因

　　钢结构两片桁架吊装就位后，仅仅在上弦位置安装了垂直于桁架的水平杆件，在未安装斜杆以及其他杆件的状态下，吊车开始卸载，于是发生垮塌事故。杜日勇当时正在钢结构架南侧顶部施工，在钢结构桁架坍塌过程中，掉落至地面死亡。

（二）间接原因

1.企业方面

（1）内蒙古丹蒙得煤业有限责任公司鑫臻煤矿，安全发展理念不牢，安全生产主体责任不落实，对安全生产法律法规和各级党委、政府、部门安全生产工作部署落实不严格，对承包商安全生产工作管理不到位。未将承包商纳入本公司的安全管理工作中，对外委承包商的安全教育培训工作不到位。对特殊工程项目的施工方案审核把关不严，对外委承包商钢结构工程的施工资质审核不严。未取得正式的设计施工图纸即开始组织施工单位进行施工。

（2）承包商陕西广杨建设工程有限公司，安全责任不落实，未制定各岗位全员安全生产责任制，对分包商钢结构建筑施工资质审核不严。安全培训教育不落实，未按规定对从业人员进行安全生产培训教育。对施工方案中涉及的施工作业安全风险辨识和评估不足。明知未取得正式施工图纸的情况下，依然组织施工作业。

（3）钢结构工程分包商山东军辉建设集团有限公司，安全责任不落实，对吊装作业管理缺失。对施工作业安全风险辨识和评估不足。在明知本公司不具备该钢结构工程施工资质的情况下，依然进行施工作业。在未取得正式施工图纸的情况下，进行施工作业。

（4）内蒙古金长城公司，对特殊工程项目的施工方案以及钢结构工程施工资质的监理工作不到位。在吊装作业未结束的情况下，离开施工现场，履行监理职责不到位。

2.政府及监管部门方面

（1）伊金霍洛旗住房和城乡建设局作为建设工程项目的安全生产监管部门，未能有效发挥安全生产管理职能，未组织人员对内蒙古丹蒙得煤业有限责任公司鑫臻煤矿施工现场进行安全检查，未发现该项目施工企业超范围承接工程的情况。

（2）伊金霍洛旗能源局作为煤炭行业主管部门，未能有效发挥行业安全监管职能，未及时将鑫臻煤矿地面生产系统建筑安装工程建设情况移送负有安全监管职能的其他有关部门，未有效倒逼企业落实安全生产主体责任。

　　（三）事故性质

　　经调查组认定，内蒙古丹蒙得煤业有限责任公司鑫臻煤矿“9.2”坍塌事故是一起一般生产安全责任事故。

　　四、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议

　　（一）对事故有关责任人员处理建议

　　1.建议免于追究责任的人员（1人）

杜日勇，山东军辉建设集团有限公司，现场钢结构施工人员兼安全管理员。对吊装施工作业安全风险辨识和评估不足。鉴于其在事故中已死亡，建议免于追究责任。

2.建议给予行政处罚的人员（4人）

（1）王新春，内蒙古丹蒙得煤业有限责任公司鑫臻煤矿总经理，主要负责人，负责煤矿全盘工作。未认真履行主要负责人安全管理职责，未有效落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，对承包商管理不到位。在未取得正式施工图纸的情况下，组织施工单位进行该项目钢结构工程施工。对事故发生负有主要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第95条第1款的规定，建议处上一年年收入40%的罚款，计119568元。

（2）刘立平，陕西广杨建设工程有限公司法定代表人，项目部经理，施工现场安全生产第一责任人。在项目安全管理工作中，未按照要求履行法定职责， 对钢结构施工方案审核不到位，对分包商的施工资质审核不严。在未取得正式施工图纸的情况下，组织施工作业。对事故发生负有主要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第95条第1款的规定，建议处上一年年收入40%的罚款，计24000元。

（3）周来宝，山东军辉建设集团有限公司鑫臻煤矿钢结构工程项目经理，现场负责人。在项目安全管理工作中，未按照要求履行法定职责。在明知本公司不具备该钢结构工程施工资质的情况下，依然进行施工作业。对事故发生负有主要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第95条第1款的规定，建议处上一年年收入40%的罚款，计16200元。

（4）鲁新钢，内蒙古金长城工程项目管理有限公司项目总监，履行监理职责不到位，对施工单位监管不到位，依据《中华人民共和国安全生产法》第96条的规定，建议处上一年年收入30%的罚款，计35243.841元。

3.对有关公职人员，建议由纪检监察机关调查处理。

　　（二）对事故有关责任单位的处理建议

1.对有关企业的处理建议

（1）内蒙古丹蒙得煤业有限责任公司鑫臻煤矿，安全生产主体责任落实不力，现场安全管控不到位，对承包商管理不到位。未取得正式施工图纸的情况下，组织钢结构工程施工。对事故发生负有主要责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第114条第1款第1项的规定，建议对该公司处以罚款人民币70万元的行政处罚。

（2）山东军辉建设集团有限公司在项目安全管理工作中，现场安全管控不到位，超范围承接该钢结构工程。依据《中华人民共和国安全生产法》第114条第1款第1项的规定，建议对该公司处以罚款人民币60万元的行政处罚。

（3）陕西广杨建设工程有限公司，现场安全管控不到位，对新入职员工未进行安全培训教育，对分包商安全管理不到位。依据《中华人民共和国安全生产法》第114条第1款第1项的规定，建议对该公司处以罚款人民币50万元的行政处罚。

2.相关部门的处理建议

（1）伊金霍洛旗住房和城乡建设局，负责建筑业企业资质审查工作；负责建设领域参建责任主体履行质量、安全生产责任行为的监督检查等工作。未对涉事企业进行监督检查，未有效倒逼企业落实安全生产主体责任，建议向旗人民政府作出书面检查。

（2）伊金霍洛旗能源局，未能有效发挥煤炭行业安全检查职能，未及时将鑫臻煤矿地面生产系统建筑安装工程建设情况移送负有安全监管职能的其他有关部门，未有效倒逼企业落实安全生产主体责任，对事故发生负有监管责任，建议向旗人民政府作出书面检查。

　  六、防范措施及建议

（一）筑牢安全生产红线意识，进一步加强安全生产工作的组织领导。伊金霍洛旗住房和城乡建设局、能源局要深刻领会、贯彻落实上级党委政府关于安全生产工作的重要批示和指示精神，坚守“发展决不能以牺牲安全为代价”的红线和底线，牢固树立抓经济发展是政绩、抓安全生产也是政绩的政绩观，将安全生产作为经济发展的前提和基础，与经济发展的各项工作同步规划、同步部署、同步推进。各有关部门要按照“安全生产三管三必须”的要求，各负其责，把安全生产作为行业领域管理的重要内容，依法依规实施监督管理，切实承担起行业管理责任。

（二）结合国务院安委会“十五条硬措施”，全面深入开展安全生产大检查。一是各级行业主管部门要深刻吸取事故教训，结合国务院安委会“十五条硬措施”，紧盯煤矿、建筑施工、工贸、危化品、道路交通、消防等事故易发多发的重点行业领域，全面深入全面开展安全生产大检查，坚持以点带面，强化系统思维，加大政府部门督导力度，发挥专业力量服务作用，严格事故隐患风险分析、整改治理和效果评价，确保大检查取得实效。二是要以事故为鉴，重点对企业外委施工单位安全管理情况进行检查，摸清辖区内外委施工单位基本情况，建立台账，加强监管，对超资质范围施工单位进行严厉查处。三是对发现的、存在的安全风险问题隐患实行清单化管理、项目化推进，切实做到发现一处、整改一处，销号一处、巩固一处，必须停产停业整顿的，坚决予以停产停业整顿，需要行政处罚的，坚决予以按照上限进行处罚。

（三）落实企业安全生产主体责任，全面筑牢安全生产工作基础。一是内蒙古丹蒙得煤业有限责任公司鑫臻煤矿要深刻吸取事故教训，举一反三，针对事故暴露出的问题，开展全员警示教育培训，认真总结反思安全生产工作中存在的漏洞与不足，严格落实安全生产主体责任，重新梳理安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程并予以健全完善。二是要针对事故暴露出的问题，制定完善安全风险分级管控和隐患排查治理的相关工作制度和工作方案，从源头上系统上识别风险、控制风险，深入开展隐患排查，进行一次全面体检，查找出风险管控过程中可能出现的缺失、漏洞及风险控制失效环节，将排查出的风险分级管控，并按照隐患“五定”措施落实整改。三是要加强对作业现场的安全管控，安全管理人员及监护人要认真履职，严格督促从业人员执行公司安全生产规章制度和操作规程，严厉查处工人违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程等行为。四是要按照《中华人民共和国安全生产法》第四十九条规定，加强对承包、承租单位安全生产工作的统一协调、管理，签订安全管理协议，严格履行协议中约定的各方安全生产职责，严防安全管理边界出现“真空地带”，严禁以信任代替安全监督、以既往业绩代替安全管理，对发现的突出问题，特别是对高风险作业的现场安全管理不到位、作业审批制度不落实，作业现场监护流于形式等，要坚决予以清退出场。陕西广杨建设工程有限公司要健全完善安全管理机制，层层压实派出项目部的安全生产责任链条，严防安全管理层层变弱、层层放松。五是要加强对外委外包作业的安全管理，全面辨识各环节主要安全风险，科学制定特殊工程施工方案。严禁只加工作、只抓进度，不加、不抓安全管理。六是要加强对全员安全生产培训教育，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施及事故应急措施。

（四）各类企业要深刻汲取本次事故教训，把安全生产主体责任落到实处。全旗各类生产经营单位要进一步落实企业安全生产主体责任，以构建双重预防体系建设为抓手，深入开展风险分级分类管理，建立健全安全生产管理制度和操作规程，认真落实安全检查、巡查、抽查等措施，加强承包商的安全管理；强化和完善生产现场不安全行为管理；加强安全生产管理人员和从业人员的安全知识技术培训，认真开展以案促改活动，深刻汲取事故教训，坚决避免类似事故发生。

　     　  

                                        内蒙古丹蒙得煤业有限责任公司鑫臻煤矿“9.2”

                     坍塌一般生产安全事故调查组 

                                   2023年5月12日