2024年1月11日下午18时27分，鄂尔多斯市速达工业机械服务有限责任公司发生一起起重伤害事故，造成1人死亡（详见附件1），直接经济损失283.6万元（详见附件2）。

　　2024年1月11日，伊金霍洛旗人民政府依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，组织旗应急管理局、公安局、市场监督管理局、蒙苏经济开发区、总工会等相关部门成立了速达工业机械服务有限责任公司“1·11”起重伤害一般生产安全事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作，邀请旗纪委监委参加调查。 

　　事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、查阅资料、询问调查、分析论证等方式，查清了事故经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，查明了事故性质，认定了事故责任，提出了对事故责任单位、人员的处理建议，总结了事故教训，提出了防范措施和整改措施，形成了事故调查报告并由事故调查组成员签名确认（见附件3）。 

　　经调查认定，鄂尔多斯市速达工业机械服务有限责任公司“1·11”一般起重伤害事故是一起因现场作业人员违章作业造成的生产安全责任事故。

　　一、事故单位基本情况

　　鄂尔多斯市速达工业机械服务有限责任公司（以下简称速达公司）成立于2018年6月，统一社会信用代码91150627MA0PWKXL0U, 注册资本伍仟万（人民币元），经济类型为有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），法定代表人为栗*。公司经营范围为煤矿机械配件销售；煤矿机械设备生产、维修、维护；煤矿设备的租赁与销售；煤矿成套设备使用的技术咨询服务；液压软管总成扣压安装，液压软管、接头及其他液压元件的销售；从事货物和技术的进出口业务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动） 

　　速达公司煤矿机械设备维修项目位于鄂尔多斯蒙苏经济开发区，综合楼6699平方米，工业厂房22980平方米。 

　　二、事故单位地点情况 

　　事故发生在速达公司露天跨支架存放堆场。 

　　三、事故地点设备情况 

　　涉事起重机设备类别为：桥式起重机；设备品种：通用桥式起重机；型号：QD63/20-22.5 A5；产品编号：2012201211；制造单位：河南省矿山起重机有限公司；《特种设备使用登记证》编号：起11蒙KY00018（21）;登记机关：鄂尔多斯市市场监督管理局，发证日期：2021年11月15日。 

　　涉事起重机2021年10月21日进行了安装监督检验，检验结论：合格。最近一次的定期检验是2023年09月14日,检验结论：合格，下次定期检验日期是2025年09月。检验机构为：内蒙古自治区特种设备检验研究院鄂尔多斯分院。 

   四、政府部门监管情况

　　速达公司日常安全监管工作由旗应急管理局综合行政执法大队和蒙苏经济开发区应急办负责，特种设备使用过程的安全监管工作由旗市场监督管理局特种设备监察局负责。2023年度，旗应急管理局综合行政执法大队共进行各类监督检查2次，复查2次，均已完成整改；蒙苏经济开发区应急办共进行各类监督检查4次，复查4次，均已完成整改；旗市场监督管理局特种设备监察局共进行各类监督检查5次。 

　　五、事故发生经过 

　　2024年1月11日17时50分许，速达公司班组长马*超组织白班人员和夜班人员召开班前、班后会。18时06分许，班前会结束，班组长马*超给夜班人员下达了生产任务，安排高*、王*、高*强、李*4人共同负责液压支架拆解工作。视频监控显示，18时27分许，公司钳工王*手持遥控器站于待起吊液压支架西北侧与相邻液压支架狭窄的空间之间，将一根吊链挂在液压支架西北侧吊装孔位置，违章起吊，致使该液压支架向西南侧滑移，与相邻液压支架距离缩小，造成身体被挤压。18时32分，公司钳工高*发现王*被挤压在吊装液压支架西北侧与待维修液压支架间隙之间，面向车间（南），脸色不对，高*喊了几声王*，王*没有作出回应，触了一下王*的肩膀，也没有反应，发现桥式起重机遥控器在地上。 

　　六、事故救援、应急处置及评估情况 

　　（一）事故救援经过 

　　18时32分，高*发现王*被支架挤在中间，从地上捡起桥式起重机遥控器，立即跑回车间呼喊同班组钳工李*，两人返回支架旁，此时同班钳工高*强已到支架旁，高*和李*将其余三根吊链挂好，高*强操作桥式起重机将液压支架吊起向东移动后，将被支架挤在中间的王*解救出来，一起抬到地面上。 

　　18时35分许，物流班组马*东和调度薛*飞赶到事发现场，马*东赶紧去开自己的私家车。18时38分，薛*飞拨打120电话报警，在场人员将伤者王*抬到了马*东的私家车上送往市第二人民医院急救。18时48分到达医院抢救室，医生对伤者进行抢救。19时55分许，医生宣布伤者抢救无效死亡。 

　　（二）事故报告过程 

　　1月11日18时33分，高*强电话向班组长马*超进行报告。 

　　1月11日18时34分，班组长马*超电话向车间主任王*磊进行报告。 

　　1月11日18时38分，调度薛*飞电话报120。  

　　1月11日19时46分，公司主要负责人宋*祥电话向伊金霍洛旗应急管理局进行报告。 

　　1月11日21时02分，公司主要负责人宋*祥电话报110。 

　　1月11日21时40分，旗应急管理局电话向旗委、政府、市应急管理局上报。随后以传真方式上报事故简要情况。 

　　（三）速达公司应急处置责任落实情况 

　　事故发生后，速达公司事故现场人员立即采取了自救措施，将伤者从事发区域救出并及时拨打120，由于120急救车不能及时到达事故现场，公司负责人指挥现场人员驾驶私家车将伤者送往市第二人民医院进行抢救。1月11日19时55分，伤者经抢救无效死亡。 

　　（四）评估结论 

　　从事故应急处置情况看，这起事故现场人员先期处置及时，应急救援工作得当。 

　　七、事故原因及性质 

　　（一）直接原因 

　　起重机械从业人员王*，工作期间在操作通用桥式起重机时，站立位置安全距离不足且违章操作，导致被起吊液压支架发生滑移与相邻液压支架距离缩小，造成当事人身体被挤压受伤经抢救无效死亡。 

　　（二）间接原因 

　　速达公司安全管理不到位，作业管理不规范，对现场工作缺乏检查指导，安全培训不到位，执行制度不严格，安全意识淡薄。 

　　（三）事故类型、等级、性质 

　　经调查认定，该起事故属于起重伤害事故，是一起因违章作业造成的一般生产安全责任事故。 

　　八、责任划分和处理建议 

　　（一）对事故有关责任人的责任认定及处理建议 

　　1.王*，男，群众，速达公司支架拆装班组总装钳工，违反起重安全作业操作规程，违章作业，对事故发生负有直接责任，因在事故中死亡，不予追究责任。 

　　2.马*超，男，群众，速达公司支架拆装班组组长，未指定专人在吊装过程中进行监护作业，未认真履行安全生产管理职责，在该起事故中负有管理责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五款、第六款规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，建议处上一年年收入百分之三十的罚款。 

　　3.高*，男，群众，速达公司钳工，未遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，未服从安排，在该起事故中负有责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一款第一项的规定，建议对其处玖仟元整的罚款（¥9000.00）。 

　　4.王*，男，群众，速达公司安全员，特种设备安全管理人员，安全意识淡薄，未对起重作业过程进行有效监管，未认真履行公司安全隐患排查制度，未认真履行安全生产管理职责，在该起事故中负有监管责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五款、第六款规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，建议处上一年年收入百分之三十的罚款。 

　　5.白*平，男，群众，速达公司油缸工区负责人，事故发生当日夜班值班人员，接班后未及时对生产作业现场开展巡查检查，未能及时发现露天跨桥式起重机作业区域的违章作业行为，在该起事故中负有责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五款、第六款规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，建议处上一年年收入百分之三十的罚款。 

　　6.王*磊，男，群众，速达公司分管生产副经理，负责特种设备安全管理，安全意识淡漠，未认真履行安全生产管理职责，安全风险辨识不到位，特种设备操作规程不完善，未参加制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程，在该起事故中负有管理责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、第五款、第六款，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第一款、《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，建议处上一年年收入百分之四十的罚款。 

　　7.宋*祥，男，群众，速达公司经理，特种设备主要负责人，未认真履行安全生产主要负责人职责，未落实本单位全员安全生产责任制；未建立健全特种设备操作规程，未组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程，安全培训教育不到位，在该起事故中负有领导责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款、第二款、第五款，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第一款、《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款，建议处上一年年收入百分之四十的罚款，建议免去主要负责人职务。 

　　8.栗*，男，中共党员，河南速达集团公司副总，鄂尔多斯市速达工业机械服务有限责任公司法人，未认真履行安全生产主要负责人职责，未落实本单位全员安全生产责任制，未组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程，安全培训教育不到位，在该起事故中负有领导责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款、第二款、第五款，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第一款、《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款，建议处上一年年收入百分之四十的罚款；依据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十条第一款规定，建议所在党组织给予党内警告处分。 

　　9.刘*，男，中共党员，伊金霍洛旗应急管理局党委委员、伊金霍洛旗应急管理综合行政执法大队大队长，负责工贸企业安全生产监督管理，组织开展安全监督检查不深入、不细致，对事故负有责任。依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第十一条第二项、第四项，第十二条第一款的规定，建议旗应急管理局党委给予谈话提醒。  

　　10.高*，男，中共党员，伊金霍洛旗应急管理综合行政执法大队三中队长，负责伊金霍洛旗冶金工贸领域安全监督管理，开展安全监督检查不深入、不细致，未能发现事发企业安全生产管理制度不健全、安全培训不到位等问题，对事故负有责任。建议移交纪委监委依法进行处理。 

　　11.刘*欣，男，中共党员，伊金霍洛旗市场监督管理局特种设备监察局局长，督促特种设备监察局对特种设备使用单位安全检查不到位，对事故负有责任。依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第十一条第二项、第四项，第十二条第一款的规定，建议旗市场监督管理局党组给予谈话提醒。 

　　12.祁*飞，男，中共党员，伊金霍洛旗市场监督管理局特种设备监察局副局长，负责特设局一组阿镇（包括水岸新城、空港）片区特种设备使用单位的监督检查，按照《特种设备使用单位落实使用安全主体责任监督管理规定》第九十八条的规定，对特种设备使用单位开展安全监督检查不深入、不细致，未能发现事发企业特种设备安全管理制度、操作规程不健全、不完善，对事故负有责任。建议移交纪委监委依法进行处理。  

　　13.吴*利，男，中共党员，蒙苏经济开发区应急管理办公室主任，负责蒙苏经济开发区安全生产监督管理工作，未能有效发挥安全监督检查职能，组织开展安全监督检查不深入、不细致，对事故负有责任。依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第十一条第二项、第四项，第十二条第一款的规定，建议蒙苏经济开发区党工委给予谈话提醒。 

　　14.王*平，男，群众，蒙苏经济开发区应急管理办公室综合监管组组长，负责开发区内工贸企业安全监管，开展安全监督检查不深入、不细致，未能发现事发企业安全生产管理制度不健全、安全培训不到位等问题，对事故负有责任。建议移交纪委监委依法进行处理。 

　　（二）对相关责任单位责任认定及处理建议 

　　1.伊金霍洛旗应急管理局、市场监督管理局、蒙苏经济开发区应急管理办公室安全生产监管责任不到位，安委办已下发建议书、提醒函。建议旗安委办进行全旗通报，安委会约谈主要负责人。 

　　2.鄂尔多斯市速达工业机械服务有限责任公司安全生产主体责任落实不到位，安全生产管理制度不健全、安全培训不到位，特种设备操作规程不健全，危险性作业管理不到位，从业人员违章作业等导致发生一起一般生产安全事故 。以上行为违反《中华人民共和国安全生产法》和《内蒙古自治区安全生产条例》的规定，在该起事故中负有主要责任，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条（一）款的规定，建议给予罚款人民币玖拾万元整（¥900000.00）。 

　　九、事故主要教训 

　　1.鄂尔多斯市速达工业机械服务有限责任公司日常安全监督管理不到位，吊装转运作业现场日常安全管理松散，作业人员对习惯性违章行为视若罔闻，要加强吊装转运作业现场安全管理，严禁违章指挥、违章作业，发现一次严惩一次。 

　　2.市场监督管理局对特种设备的使用过程未形成有效的监管，存在监管“夹缝”。 

　　3.伊金霍洛旗应急管理局和蒙苏经济开发区应急管理办公室，对鄂尔多斯市速达工业机械服务有限责任公司的监督检查不到位，未能形成安全监管的高压态势，不能杜绝从业人员习惯性违章的违法行为。 

　　 十、防范和整改措施 

　　1.速达公司要认真吸取事故教训，全面完善各项安全生产规章制度和操作规程，明确每个岗位和每名人员的安全生产职责，并严格落实，特别是进行非常规危险作业时，杜绝因规章制度和操作规程不完善、不落实而引发事故。 

　　2.速达公司要严格落实企业安全生产主体责任，特别是实际控制人、法人、主要负责人的安全生产主体责任。严格落实 “管生产必须管安全、管经营必须管安全”的规定，建立和形成安全生产工作齐抓共管的责任体系和良好氛围。 

　　3.速达公司要加强员工的安全生产培训教育，特别是员工的岗位职责、安全规定、设备性能、操作规程、应急处置等知识的培训，全面提升员工的岗位技能和应急处置能力。 

　　4.速达公司要严格落实安全生产规章制度和操作规程，深入开展反“三违”活动，建立和完善反“三违”的规章制度和责任体系。 

　　5.速达公司要强化设备转运作业现场管理，树立安全警示标识，严禁失管失控；加强实操技能的培训与考核，全面提升员工安全意识和操作技能。 

　　6.伊金霍洛旗应急管理局、市场监督管理局要严格落实行业监管责任，蒙苏经济开发区要严格落实属地监管责任。相关部门要根据行业特点，加强对企业危险性作业的监管，及时排除事故隐患，全面深入开展安全生产大检查，进一步加强安全生产工作的组织领导；深刻汲取本次事故教训，把安全生产主体责任落到实处。 

　　                                                                                  鄂尔多斯市速达工业机械服务有限责任公司 

　　           　　  　                                                                  “1·11”起重伤害事故调查组 

　　               　 　　                                                                     2024年 2 月 29 日