一、筛查：主要是发现高血压、糖尿病患者和具有高血压、糖尿病高危因素的易感人群。

　　二、随访评估：每年至少4次的面对面随访。首先测量血压、血糖，如无危急情况，常规随访内容还包括询问、检查与病情评估。随访评估内容包括：测量血压、血糖并评估是否存在危急情况，如果血压、血糖很高，或有危急症状，或存在不能处理的其他疾病时，需要紧急转诊。对不需紧急转诊的患者，要询问上次随访至此次随访期间的症状。　　测量心率、体重，判断是否超重或肥胖，糖尿病患者还需要检查足背动脉搏动。询问患者疾病情况以及生活方式，了解患者服药情况。做针对性健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标，并告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。

　　三、分类干预：医生根据血压/血糖控制情况、用药有无不良反应及并发症情况，对不同患者进行有针对性的干预处理并进行健康指导。

　　四、健康体检：每年1次比较全面的健康体检和针对性健康指导。健康体检内容包括健康体检内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查。